突破边界：CAR-T治疗的监管挑战与未来

CAR-T（嵌合抗原受体T细胞）细胞免疫疗法代表了一项具有革命性潜力的免疫治疗方法。其核心原理在于通过基因工程技术改造患者自身的T细胞，使这些T细胞具备识别和攻击癌细胞的能力。CAR-T疗法已在特定类型的白血病、淋巴瘤和骨髓瘤患者中取得了前所未有的治疗效果，甚至有些患者实现了癌症的彻底治愈。然而，这一新兴治疗方式伴随着高昂的治疗成本，对患者和医疗系统都提出了挑战。截至目前，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准了6种CAR-T产品，用于治疗血液肿瘤，包括Kymriah（2017年，诺华）、Yescarta（2017年，Kite）、Tecartus（2020年，Kite）、Breyanzi（2021年，Juno）、Abecama（2021年，Bluebird）和Carvykti（2022年，J&J/Legend）；中国药审中心（CDE）批准了4款CAR-T产品，包括奕凯达（2021年，复星医药），倍诺达（2021年，药明巨诺），福可苏（2023年，信达/驯鹿），和源瑞达（2023年，合源生物）。中美两国正在开展的CAR-T临床试验近400项，CAR-T疗法的市场销售额在不断增长，截至今年前9个月已达到27亿美元，显示出其在临床实践中的广泛应用。

然而，2023年11月28日，FDA公开宣布正在进行调查，针对接受BCMA（B细胞成熟抗原）或CD19（19簇分化抗原）定向的CAR-T细胞免疫疗法后出现T细胞恶性肿瘤的严重风险，这一调查是基于多起接受CAR-T治疗后出现新发T细胞恶性肿瘤的报告。这一消息引发了市场的震荡，导致各个CAR-T生物制药公司的股价大幅下跌。这也引发了对监管部门是否正在改变其对CAR-T治疗监管力度的担忧。

事实上，这种监管调查是CAR-T治疗监管发展的一部分。CAR-T疗法作为一项相对新的治疗技术，距离首款CAR-T产品批准仅有6年时间，接受治疗的患者数量有限，尤其是长期随访数据较少，以及CAR-T治疗涉及到复杂的自体和异体T细胞改造和提取过程，因此仍存在许多未知领域，需要进一步的研究和监管。

从临床研究的角度看，FDA一直对CAR-T治疗的安全性问题保持着严格的监管立场。自公开渠道统计，从2020年1月到2023年12月这4年间，已有17个CAR-T项目因各种原因被FDA暂停（clinical hold），其中4个项目与生产有关，其余13个项目与临床试验中的严重不良事件或死亡有关。然而，需要注意的是，除了最近半年被暂停的项目外，经过进一步数据提交或临床试验方案修正，FDA已解除了所有其他项目的临床暂停，这表明FDA密切关注CAR-T治疗临床试验的安全性问题，并认为这些问题是可控制的。此外，FDA要求接受CAR-T治疗和基因治疗临床试验治疗的受试者进行长达15年的长期随访，这体现了FDA对这类治疗对人体的长期影响的监管需求。

在FDA公开发布的指南中，专门针对CAR-T治疗的指南与其它相对成熟的治疗技术的庞大数量相比，数量明显较小，主要包括《人类细胞和基因治疗产品的制造变更和可比性；面向工业的草案指南》（2023），《研究早期临床试验中细胞或基因治疗产品的多个版本；面向工业的指南》（2022），《研发嵌合抗原受体（CAR）T细胞产品的考虑事项；面向工业的草案指南》（2022）等等。指南的出台时间集中在2020年到2023年，可以预见根据CAR-T治疗的进一步推广，FDA会根据临床和生产质量数据的进一步积累，出台覆盖临床前研究、临床研究、和生产质量等更多细节的相应指南和规范。

在CDE公开发布的指南中，专门针对CAR-T治疗的为《自体CAR-T细胞治疗产品药学变更研究的问题与解答》（2023年）以及《嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗产品申报上市临床风险管理计划技术指导原则》（2022年），与FDA相似，针对CAR-T治疗的监管也在不断的完善与成熟过程中。

在本次FDA的调查通知中明确”这些已上市产品的总体益处继续超过了它们在已批准用途中的潜在风险”，坚定了 CAR-T治疗在已批准用途中表现出的卓越益处。CAR-T治疗的未来发展需要更多的科学研究和监管积累，以确保患者的安全和疗效。这也表明监管部门对CAR-T治疗的监管态度仍然非常谨慎，特别是在治疗应用领域扩展到非恶性肿瘤时，将会面临更加严格的监管要求。作者：西南财经大学 法学院 张欣 副教授